參加醫(yī)保有望享多項免費服務

連續(xù)參保可獲哪些激勵?湖南征求意見

瀟湘晨報綜合　連續(xù)參?？色@哪些福利?今年7月，針對部分民眾反映醫(yī)保參保缺少激勵和約束機制、投機參保問題比較突出等情況，國務院辦公廳出臺了《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》(以下簡稱《意見》)。近日，湖南省醫(yī)保局發(fā)布《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見(征求意見稿)》(以下簡稱“湖南征求意見稿”)，補充完善部分細節(jié)和特殊情況，并向社會公開征求意見。意見征集時間為12月2日至12月8日。

明確湖南連續(xù)參保相關激勵額度

提高大病保險支付限額方面，此前《意見》提出，自2025年起，對斷保人員再參保的，可降低大病保險最高支付限額;對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額。對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。連續(xù)參保激勵和零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。具體標準由各省制定。

此次，湖南征求意見稿可謂“誠意滿滿”：自2025年1月起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高居民大病保險支付限額5000元。對當年基金零報銷且次年集中參保繳費期正常參保的居民醫(yī)保參保人員，次年提高居民大病保險支付限額5000元。連續(xù)參保激勵額度和零報銷激勵額度均可累計，但累計總額不超過所在統(tǒng)籌區(qū)居民大病保險原封頂線的20%，即80000元。居民發(fā)生大病保險報銷并使用零報銷激勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零，第2年重新計算零報銷激勵額度，但不影響連續(xù)參保激勵。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保時間重新計算。

參保人員可享“會員制”健康服務

而創(chuàng)新健康增值服務，更是湖南征求意見稿在《意見》基礎上推出的亮點。

湖南征求意見稿提出，探索居民醫(yī)保參保人員享受“會員制”健康服務新模式，在基層醫(yī)療機構推進“整合資金包、統(tǒng)籌政策包”的醫(yī)保門診統(tǒng)籌綜合改革。整合醫(yī)保門診基金、公共衛(wèi)生服務資金和家庭醫(yī)生簽約服務費，統(tǒng)籌醫(yī)保門診政策和公共衛(wèi)生服務政策，實行總額預算下按人頭包干付費制度。深化家庭醫(yī)生簽約服務，將健康檔案管理、慢病隨訪和健康教育等公共衛(wèi)生服務與居民普通門診、“兩病”門診、慢特病門診等門診治療服務整合開展。推廣中醫(yī)康復、上門治療、長期處方、家庭病床和雙向轉診等服務，為參保群眾，特別是“五類慢病人群”和“三類重點人群”提供更加精準的健康教育、政策宣講和醫(yī)療服務，構建“防、篩、診、治、管、康”全生命周期六病共管體系。簽約參保群眾享受家庭醫(yī)生診療服務時免診查費，在一定限額內免費享受健康管理和門診一般診療服務，免費享受家庭醫(yī)生基礎服務包。醫(yī)?；鸩恢Ц斗菂⒈Ｈ藛T的家庭醫(yī)生簽約費用。醫(yī)保、衛(wèi)健部門加強部門協(xié)作，對改革同部署、同實施、同考核。

也就是說，參保人簽約了家庭醫(yī)生后，可享受三項免費醫(yī)療服務：

在家庭醫(yī)生處診療時免診查費。依托定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，在一定限額內免費享受健康管理和門診一般診療服務，比如正在試點的寧遠縣，一般診療服務費用480元以內的，不設起付線、自負比例，實報實銷。依托定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，免費享受家庭醫(yī)生基礎服務包，比如正在試點的澧縣，可免費享受對行動不便的患者提供上門看病和上門送藥等服務。不過，目前湖南基礎服務包內容清單待定。

關注

新生兒參保

出生年不繳費算不算斷保

同時，湖南征求意見稿也讓10月1日以后出生的新生兒，在參加居民醫(yī)保時多了一個選擇。

以往是新生兒出生當年應參保繳費，次年起正常續(xù)保。但10月至12月出生的寶寶，家長在繳費時確實覺得有點心疼，不到3個月的保障期，卻同樣要繳一年的保費。如果不參保，按照約束機制則有可能算斷保，要增加等待期。

此次，湖南征求意見稿明確，這種情形，家長可以自由選擇出生年繳費或不繳費。不繳費也不算斷保，當然也不能享受醫(yī)保待遇。

同時，職工個賬使用范圍進一步擴大，在以往代繳近親屬的居民醫(yī)保費的基礎上，新增明確可用于長期護理保險、湖南醫(yī)惠保的繳費。

此外，在約束方面，湖南征求意見稿提出，未在集中參保繳費期內參保或未連續(xù)參保的，設置3個月固定等待期。未連續(xù)參保的，每多斷保1年，增加1個月變動等待期。變動等待期可修復，按照修復申請時所在年度的個人繳費標準繳費，繳1年就減1個月。但是斷保4年以上的，固定等待期和變動等待期不少于6個月。

特殊情況

先參加職工醫(yī)保再參加居民醫(yī)保咋辦

在特殊情況方面，湖南征求意見稿提出，居民醫(yī)保斷保后參加職工醫(yī)保，后面再參加居民醫(yī)保的，仍需執(zhí)行激勵約束機制。

這可以理解為等待期平移。比如，張三之前參加居民醫(yī)保，積累連續(xù)參保激勵額度1萬元，斷保2年，然后參加職工醫(yī)保1年，然后再參加居民醫(yī)保。這時，他的激勵額度仍然有效，但因為之前斷保2年，所以還有3+(2-1)=4個月的等待期。

值得注意的是，一個自然年度內，參加職工醫(yī)保3個月以上的，當年剩余時間如果不繳費參加居民醫(yī)保不算斷保，當然也不能享受待遇，也不算作居民醫(yī)保連續(xù)參保的年限;如果參加職工醫(yī)保只有1或2個月，當年剩余時間不繳費則算斷保1年。

一個自然年度內，職工醫(yī)保斷保后，當年剩余時間未在3個月內參加居民醫(yī)保并繳費，當年再想?yún)⒓泳用襻t(yī)保的話，繳費標準是個人繳費和財政補助之和，設置3個月等待期(以前的政策為30天)，并平移之前的等待期。

上述兩種情形的政策規(guī)定都是鼓勵參保人在職工醫(yī)保斷保后，在3個月內轉為參加居民醫(yī)保。這些情形也面臨一個特殊情況，那就是職工醫(yī)保斷保是在10月至12月的。而10月后職工醫(yī)保斷保的，又區(qū)分兩種情況：

在10月至12月這3個月參加居民醫(yī)保。可選擇按照當年和次年居民醫(yī)保個人繳費標準之和進行繳費，如無平移的等待期，則無縫銜接，從職工醫(yī)保斷保時起享受待遇;也可只繳次年居民醫(yī)保費，這時按照“一個自然年度內，參加職工醫(yī)保3個月以上的，當年剩余時間如果不繳費參加居民醫(yī)保不算斷保，當然也不能享受待遇，也不算作居民醫(yī)保連續(xù)參保的年限;如果參加職工醫(yī)保只有1或2個月，當年剩余時間不繳費則算斷保1年”進行規(guī)范。

未在10月至12月這3個月內參加居民醫(yī)保。自繳費之日起設置等待期3個月，并平移之前的等待期。

護理服務

“免陪照護服務”湖南公示價格標準

本報綜合 緩解“一人住院全家奔波”，湖南有進展了。12月4日，省醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購處發(fā)布《關于規(guī)范護理類醫(yī)療服務價格項目的公示》。公示時間為12月5日至12月11日。公示內容中，就包括此前備受關注的免陪照護服務收費標準。

新增設立“免陪照護服務”價格項目

公示內容提出，為進一步規(guī)范護理類醫(yī)療服務價格項目管理(以下簡稱“護理類項目”)，理順護理類項目價格關系，充分發(fā)揮價格調節(jié)作用，支持護理服務高質量發(fā)展，滿足人民群眾多元化護理服務需求，根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《護理類醫(yī)療服務價格項目立項指南(試行)》，省醫(yī)保局規(guī)整湖南現(xiàn)行護理類項目并調整制定了價格。

其中，重點上調特級護理、一級護理價格，適當上調重癥監(jiān)護護理、造口/造瘺護理，梳理了護理服務等級價格關系，并保持“特級護理+免陪照護服務”每日費用不高于重癥監(jiān)護護理的合理比差。新增設立“免陪照護服務”價格項目，制定全省統(tǒng)一的價格基準，實行政府指導價管理。同步廢止22個現(xiàn)行護理類項目，修訂導尿項目。

值得注意的是，護理類項目實行通用型項目管理，制定政府基準價，各地按基準價上浮不超過10%，下浮不超過15%。其中，在長部省屬醫(yī)院可按基準價上浮10%;緊密型縣域醫(yī)共體通用型項目執(zhí)行政府基準價下浮15%統(tǒng)一管理。對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”不單設醫(yī)療服務價格項目，按照“上門服務費+護理項目價格”的方式計費。

免陪照護服務暫不納入醫(yī)保報銷

根據(jù)公示內容，特級護理，指為病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者;各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者提供的相關護理?；鶞蕛r格160元/日，在長部省屬醫(yī)療機構176元/日，兒童加收30%。

Ⅰ級護理，指為病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者;手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;自理能力重度依賴的患者提供的相關護理?；鶞蕛r格50元/日，在長部省屬醫(yī)療機構55元/日，兒童加收30%。

免陪照護服務，指公立醫(yī)療機構提供的服務事項，指在沒有家屬和護工參與的情況下，完全由護士、護理員承擔患者全部生活護理。所定價格涵蓋生活照顧等所需的人力資源和基本物質資源消耗。基準價格140元/日，在長部省屬醫(yī)療機構154元/日。

公示內容明確，免陪照護服務僅適用于特級護理、I級護理服務患者。也就是說，醫(yī)療機構在開展特級護理、I級護理服務的基礎上同時提供免陪照護服務的，可在特級護理、I級護理收費的同時，收取該項目費用，且暫不納入醫(yī)保報銷。免陪照護患者家庭根據(jù)自身需要自行雇傭護理員，通過市場化解決，不屬于醫(yī)療服務價格項目管理范疇。

反饋渠道

按照醫(yī)療服務價格工作規(guī)程，省醫(yī)保局通過組織專業(yè)論證、數(shù)據(jù)測算評估和部門審議審核等程序，完成了湖南省護理類醫(yī)療服務價格項目規(guī)整和價格調整核定工作，現(xiàn)予以公示，接受社會監(jiān)督。任何單位和個人如有不同意見，請在公示期內以書面形式提出(同時將電子版發(fā)送至郵箱)，并提交依據(jù)和理由。意見應當簽署真實姓名(附身份證復印件)或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。

郵箱：hnyyzbcg@163.com

地址：長沙市天心區(qū)銀杏路6號省醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招標采購處郵編：410004

醫(yī)養(yǎng)結合

加強醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構服務供需對接

本報綜合 醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構協(xié)議合作是醫(yī)養(yǎng)結合服務的重要方式。近日，國家衛(wèi)健委、民政部、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局聯(lián)合印發(fā)《關于深化醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構協(xié)議合作的通知》(以下簡稱《通知》)，加強服務供需對接，提高協(xié)議合作的規(guī)范化、標準化水平，為老年人提供優(yōu)質、高效的醫(yī)養(yǎng)結合服務。

《通知》提出，養(yǎng)老機構根據(jù)入住老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和機構實際情況，主動與醫(yī)療衛(wèi)生機構對接開展協(xié)議合作。醫(yī)療衛(wèi)生機構和養(yǎng)老機構要依法依規(guī)開展協(xié)議合作，醫(yī)療衛(wèi)生機構應當具備相應資質和能力，養(yǎng)老機構應當進行養(yǎng)老機構備案。提供協(xié)議醫(yī)療衛(wèi)生服務的人員應當具備相應職業(yè)資格。

《通知》要求，建立基層協(xié)議合作機制。以基層為重點，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構協(xié)議合作機制。支持有需求的養(yǎng)老機構對接所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，積極開展協(xié)議合作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構要將協(xié)議合作的養(yǎng)老機構入住老年人納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，做好基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，不斷提升服務質量。對養(yǎng)老機構中65歲及以上的入住老年人，可探索開展每年一次的集中上門健康體檢，健康體檢結果要及時反饋本人或監(jiān)護人，并根據(jù)體檢結果做好健康服務。鼓勵有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為養(yǎng)老機構入住老年人提供上門醫(yī)療衛(wèi)生服務。

《通知》還要求，因地制宜發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構多層次協(xié)議合作，支持有意愿合作的養(yǎng)老機構，主動對接綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院等機構開展協(xié)議合作。鼓勵養(yǎng)老機構優(yōu)先與周邊的康復、護理、安寧療護等醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)議合作。醫(yī)療衛(wèi)生機構要充分發(fā)揮老年醫(yī)學科、康復醫(yī)學科等科室作用提供專業(yè)服務，吸引社會力量參與。推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉延伸服務，有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構可在協(xié)議合作的養(yǎng)老機構內部設立醫(yī)療服務站點，依法依規(guī)提供嵌入式服務?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構可在協(xié)議合作的養(yǎng)老機構內部設立家庭醫(yī)生工作室，為老年人提供就近就便服務。創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構協(xié)議合作方式，養(yǎng)老機構可探索將內設醫(yī)務室、診所等醫(yī)療衛(wèi)生機構托管給協(xié)議合作的醫(yī)療衛(wèi)生機構管理運營。

來源：瀟湘晨報