華聲在線全媒體記者 周倜
“我們鼓勵(lì)行業(yè)內(nèi)專家和知情人士積極舉報(bào)，鼓勵(lì)廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭(zhēng)中來(lái)，促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)揮作用，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。”今天，湖南省醫(yī)療保障局公布了6起欺詐騙保典型案例。
郴州市永興縣芝林堂大藥房等6家藥店欺詐騙保案
【案例梗概】2024年10月，接群眾舉報(bào)線索，郴州市醫(yī)保局對(duì)永興縣芝林堂大藥房、永興縣芝林堂大藥房（便江店）、永興縣柏林民康大藥房、永興縣佑安大藥房、永興縣為民大藥房（教師新村店）、永興縣為民大藥房（樟樹(shù)店）6家藥店進(jìn)行了核查，發(fā)現(xiàn)這6家藥店存在偽造處方套刷門診慢特病待遇騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?
一是偽造處方、套取門診慢特病統(tǒng)籌基金。藥店通過(guò)偽造門診慢特病患者購(gòu)買藥品記錄，套取醫(yī)保支付報(bào)銷額度。
二是患者個(gè)人自付費(fèi)用違規(guī)使用醫(yī)?；鹬Ц?。藥店將門診慢特病患者醫(yī)保支付報(bào)銷待遇進(jìn)行虛假登記，未支付個(gè)人自付費(fèi)用。
三是藥品進(jìn)、銷、存不相符。通過(guò)核對(duì)藥品進(jìn)貨單據(jù)、系統(tǒng)入庫(kù)記錄以及現(xiàn)場(chǎng)貨架藥品，發(fā)現(xiàn)藥店在售部分藥品的廠家、品牌和規(guī)格與記錄不符；調(diào)閱藥店管理系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)人為修改藥品庫(kù)存數(shù)據(jù)記錄，用以沖抵套刷門診慢特病藥品銷售記錄。
四是超醫(yī)保限定支付范圍用藥，將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。
經(jīng)統(tǒng)計(jì)，6家藥店自2022年1月1日至2024年9月30日，違規(guī)套刷9025人次，套刷醫(yī)?；?413.25萬(wàn)元，其中涉嫌騙取醫(yī)保基金423.97萬(wàn)元。
【處理結(jié)果】①解除6家藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。②追回醫(yī)?；?23.97萬(wàn)元。③對(duì)全縣2021年以來(lái)門診慢特病患者申報(bào)資料進(jìn)行了復(fù)核審查，清退不符合要求2582人。④將相關(guān)違紀(jì)線索移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理，將6家藥店涉嫌騙保線索移送公安機(jī)關(guān)處理。
永州市零陵區(qū)石山腳街道西塘觀村衛(wèi)生室騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
【案例梗概】2023年6月，零陵區(qū)醫(yī)療保障局接到群眾舉報(bào)線索，反映零陵區(qū)石山腳街道西塘觀村衛(wèi)生室存在“患者未就醫(yī)，產(chǎn)生了醫(yī)保報(bào)銷記錄”問(wèn)題。經(jīng)查，2022年6月25日至2023年8月4日，該村衛(wèi)生室存在偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保人次為1471人次，違規(guī)金額70570.38元，騙取醫(yī)保基金55681.12元。
【處理結(jié)果】①責(zé)令該村衛(wèi)生室改正違法行為，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。②追回醫(yī)?；?5681.12元。③將有關(guān)案件線索移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)。2024年11月，零陵區(qū)人民檢察院提起公訴。目前，零陵區(qū)人民法院正在審理中。
常德市漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
【案例梗概】2024年9月，常德市漢壽縣醫(yī)保局通過(guò)與縣人社局社保數(shù)據(jù)比對(duì)發(fā)現(xiàn)，袁某于2023年10月去世后仍“享受”門診慢特病待遇。經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門、公安部門聯(lián)合調(diào)查，袁某是腎移植術(shù)后患者，申請(qǐng)了器官移植后抗排異治療門診慢特病待遇，袁某去世后，其丈夫李某串通漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房，通過(guò)偽造購(gòu)藥單、發(fā)票等，聯(lián)合騙取醫(yī)?；?5000元，違法所得由雙方平分。
【處理結(jié)果】①追回被騙取醫(yī)?；?5000元。②解除該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。③將相關(guān)線索移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)，漢壽縣公安局以涉嫌詐騙罪對(duì)犯罪嫌疑人李某、漢壽縣仁醫(yī)堂大藥房負(fù)責(zé)人匡某依法采取刑事強(qiáng)制措施，案件尚在偵辦中。
湘潭市湘潭縣排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院騙取醫(yī)保基金案
【案例梗概】2024年5月，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，湘潭縣排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院存在以下違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題：一是虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，收取“血漿粘度測(cè)定”費(fèi)用，未開(kāi)展檢驗(yàn)；醫(yī)囑開(kāi)具自設(shè)項(xiàng)目“全自動(dòng)血流變分析”，將其配成可報(bào)銷的“全血粘度測(cè)定”收費(fèi)且無(wú)檢驗(yàn)結(jié)果。二是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，乙肝三對(duì)共六項(xiàng)，只出具五項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果。三是過(guò)度診療，將可門診治療患者收治住院。四是過(guò)度檢查，無(wú)指征行血清肌鈣蛋白Ⅰ測(cè)定。造成醫(yī)保基金損失共計(jì)65073.7元。
【處理結(jié)果】①責(zé)令整改。②上述基金損失予以拒付。③對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、過(guò)度檢查造成的基金損失處1.5倍罰款，對(duì)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目造成的基金損失處3倍罰款，罰金共計(jì)141575.52元。同時(shí)，將該案相關(guān)責(zé)任人移交紀(jì)委監(jiān)委，目前湘潭縣紀(jì)委監(jiān)委已對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行立案調(diào)查。
衡陽(yáng)市華新慈順堂藥房騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
【案例梗概】根據(jù)協(xié)查線索，衡陽(yáng)市醫(yī)保局2024年11月27日至29日對(duì)衡陽(yáng)市華新慈順堂藥房進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房存在他克莫司、嗎替麥考酚酯膠囊、百令膠囊藥品無(wú)“進(jìn)銷存”記錄，患者購(gòu)藥資料保存不完整，違規(guī)開(kāi)處方，串換藥品，開(kāi)空單銷售藥品，虛開(kāi)發(fā)票問(wèn)題，涉及醫(yī)?；?5104.38元。
【處理結(jié)果】①追回醫(yī)?；?5104.38元。②解除該藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并全額扣除2024年度醫(yī)保預(yù)留金。③醫(yī)保部門正在依法依規(guī)進(jìn)行行政處罰。
益陽(yáng)市第五人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
【案例梗概】2024年10月，經(jīng)益陽(yáng)市醫(yī)療保障局調(diào)查，益陽(yáng)市第五人民醫(yī)院在2022年1月1日至2023年12月31日期間存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失123882元。
【處理結(jié)果】①約談涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令整改。②追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?23882元，并處違規(guī)金額1.5倍罰款計(jì)185823元。③將違紀(jì)線索移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。
